• ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ

     

    «Справочник дерматолога»

    ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ - группа заболеваний, обусловленных внедрением в кожу микобактерий туберкулеза. У больных туберкулезом кожи чаще обнаруживают микобактерий человеческого типа.

    Туберкулезное поражение кожи - явление достаточно редкое, однако можно отметить в последнее время тенденцию к постоянному росту заболеваемости как в России, так и в странах Европы.

    Способствовать развитию заболевания может ряд состояний, снижающих защитные силы организма.

    Эндогенный путь распространения (гематогенный, лимфагенный) встречается значительно чаще экзогенного. Возможно распространение возбудителя per continuitatum с соседних пораженных туберкулезным процессом органов или путем аутоинокуляции (при туберкулезе кишечника микобактерий могут быть занесены через каловые массы в окружающие задний проход кожные покровы).

    Гистологически при туберкулёзе в коже выявляют гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами. Характерно наличие гигантских клеток Лангерганса и казеозного некроза в центре бугорка. Могут выявляться также сами микобактерии.

    Дерматологические формы туберкулеза включают разнообразные по клинической картине патологические процессы.

    Волчанка туберкулезная (lupus vulgaris) - самая распространенная форма туберкулеза кожи.

    Основной морфологический элемент - бугорок (люпома), представляющий собой инфекционную гранулему. Бугорки склонны к периферическому росту, слиянию с образованием сплошных очагов, изъязвляются. После рассасывания инфильтрата остается рубец или рубцовая атрофия кожи.

    При витропресии бугорка выявляется феномен "яблочного желе" и западение бугорка при надавливании на него пуговчатым зондом (Поспелова проба зондом).

    Выделяют:

    • плоскую,
    • язвенную,
    • туберозную,
    • опухолевидную,
    • веррукозную,
    • папилломатозную,
    • псориазиформную,
    • мутилирующую,
    • диссеминированную

    формы туберкулезной волчанки. Возможно сочетание одной и более форм (чаще плоской и язвенной) у одного и того же больного.

    Высыпания локализуются обычно на лице, но могут быть также на туловище и конечностях. Нередко поражается слизистая оболочка полости носа, рта.

    Туберкулезная волчанка обычно протекает на фоне положительной реактивности организма. Чаще регистрируется у женщин. Иногда развивается после прививки БЦЖ или некоторое время спустя на месте рубца от прививки.

    Характеризуется вялым, длительным и доброкачественным течением.

    Туберкулез кожи колликвативный (скрофулодерма) - вторая по частоте форма туберкулеза кожи.

    Высыпания представлены вначале плотными безболезненными узелками, которые, быстро увеличиваясь в объеме, превращаются в узел, плотно спаянный с подлежащими тканями. Кожа над ним приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем узел размягчается и вскрывается с выделением гнойного содержимого с включениями некротизированной ткани. На месте узла образуется язва с мягкими краями, желтоватым налетом и вялыми грануляциями на дне. После ее заживления остаются весьма характерные "рваные" рубцы неправильной формы, покрытые сосочковидными выростами кожи, перемычками.

    Скрофулодерма возникает преимущественно в результате занесения микобактерии в кожу из пораженных лимфатических узлов или лимфогенно из других очагов туберкулеза, имеющихся у больного.

    Чаще поражаются области шеи. Болеют преимущественно женщины.

    Туберкулиновые реакции дают, как правило, положительный результат.

    Туберкулез кожи папулонекротический характеризуется полушаровидными папулами размером с конопляное зерно, красноватого цвета с синюшным оттенком, плотной консистенции. В центральной части папулы возникает некроз. Некротические массы ссыхаются в плотно сидящую корочку, после удаления которой образуется округлая язвочка с крутыми краями. После ее заживления остается характерный вдавленный, или "штампованный", рубчик.

    Папулы располагаются рассеянно на голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях верхних конечностей, преимущественно в области суставов.

    Наблюдается чаще у молодых женщин.

    Реакция Манту у большинства больных положительная.

    Эритема индуративная Базена по клинической картине напоминает нодозный васкулит.

    Основным элементом является плотный, спаянный с кожей, малоболезненный узел. Кожа над ним вначале не изменена, позднее она может стать красноватого цвета с синюшным оттенком.

    При регрессе остается участок рубцовой атрофии различной степени выраженности. Иногда узел размягчается и изъязвляется (тип Гетчинсона). Язвы неглубокие, дно их покрыто желто-зеленым налетом.

    Узлы локализуются на голенях, бедрах, верхних конечностях, животе; чаще болеют женщины.

    Туберкулез кожи бородавчатый характеризуется безболезненными узелками красноватого цвета; в центре инфильтрата появляются бородавчатые разрастания, покрытые роговыми массами. Высыпания располагаются чаще на пальцах рук, тыльных и ладонных поверхностях кистей, подошвах.

    Чаще встречается у рабочих на бойнях, ветеринаров.

    Туберкулез кожи лица люпозный милиарный диссеминированный - очень редкая форма туберкулеза кожи.

    Характеризуется появлением на лице мелких розовато-бурых мягких узелков, которые могут изъязвляться и заживать с формированием рубчика или рассасываться без изъязвления.

    Туберкулид Левандовского розацеаподобный представлет собой форму туберкулеза кожи, сходную с диссеминированным милиарным туберкулезом лица, при которой на фоне розацеаподобных изменений кожи (эритема, телеангиэктазии ) расположены розовато-коричневые узелки, иногда с пустулами в центре, подсыхающие в корочку, после отторжения которой остается рубчик.

    Реакция на туберкулин резко положительная.

    Туберкулез кожи милиарный острый - проявление общего милиарного. Характерно появление на лице, туловище, конечностях мелких остроконечных папул, несколько напоминающих папулы при папулонекротическом туберкулезе, но с более выраженным геморрагическим компонентом.

    В папулах часто обнаруживают микобактерий.

    Туберкулез лихеноидный (lichen scrophulosorum, лишай золотушных) представлен милиарными папулами желтовато-коричневого цвета или цвета нормальной кожи. Узелки мягковатой консистенции, нередко с маленькой чешуйкой в центре; могут наблюдаться плоские папулы с блестящей поверхностью, напоминающие таковые при красном плоском лишае .

    Заболевание поражает чаще кожу туловища, реже - конечностей и лица, высыпания склонны к группировке.

    Процесс разрешается обычно без следа, туберкулиновые реакции положительные; обычно сопровождает туберкулез других органов.

    Туберкулез милиарно-язвенный возникает вторично как результат аутоинокуляции у больных с активным туберкулезом других органов при отсутствии иммунитета.

    Обычная локализация - слизистые оболочки естественных отверстий, окружающая их кожа.

    Высыпания представлены узелками размером с булавочную головку, которые превращаются в гнойнички, а затем в язвы с неровным и бугристым дном, обусловленным желтоватыми узелками, представляющими собой абсцессы - "зерна Треля".

    Все описанные формы являются проявлением вторичного туберкулеза. поскольку все они развиваются, как правило, на фоне уже имеющихся в организме очагов туберкулезной инфекции или у людей, ранее переболевших туберкулезом, чаще легочной локализации, о чем свидетельствуют определяемые при рентгенологическом исследовании очаги Гона, уплотнения легочной ткани, очаговые тени на фоне фиброзно измененного легочного рисунка.

    Туберкулез кожи первичный встречается очень редко, главным образом у детей грудного возраста.

    Представлен первичным туберкулезным аффектом или первичным туберкулезным шанкром. Это достаточно глубоко залегающий инфильтрат, превращающийся в язву. Через 2-3 нед развиваются лимфангиит и регионарный лимфаденит, представляющие собой первичный туберкулезный комплекс.

    Течение. Туберкулез - заболевание, протекающее с обострениями и, нередко, с рецидивами в зимний и осенний периоды.

    Под обострением понимают появление новых элементов на коже во время лечения и в течение первого года после него.

    Диагноз туберкулеза ставят по:

    • данным анамнеза (указания на перенесенный в прошлом туберкулез легких, контакт с больными),
    • клинической картины,
    • результатов туберкулиновых проб,
    • гистологического и культурального исследований.
    • Иногда прибегают к заражению лабораторных животных - морских свинок.

    В диагностически сложных случаях допустимо проведение пробного лечения.

    Дифференциальный диагноз проводят с:

    • туберкулостатическая химиотерапия,
    • средства, направленные на повышение иммунной зашиты,
    • нормализация обменных нарушений,
    • витаминотерапия (особенно витамины группы В).

    Необходимо учитывать устойчивость микобактерий к туберкулостатикам.

    • В дерматологической практике лечение обычно начинают с сочетания рифампицина и изониазида, иногда к этому добавляют пиразинамид или тиацетазон.
    • Затем эти препараты заменяют стрептомицином, этамбутолом, ПАСК.

    Основной курс длится в среднем 10-12 мес.

    После основного курса проводится противорецидивное лечение.

    Диспансерное наблюдение в течение 5 лет.

     



  • На главную