• Содержание

     

    Туберкулез. Лечение

    Классификации противотуберкулёзных препаратов

    В зависимости от силы действия (классификация основана на рекомендациях Международного противотуберкулёзного союза). I группа (максимальная активность) — изониазид и рифампицин. II группа (препараты средней эффективности) — стрептомицин, канамицин, виомицин, циклосерин, а также этамбутол, этионамид, протионамид, пиразинамид. III группа (препараты умеренной эффективности) — аминосалициловая кислота, тиоацетазон. В зависимости от предпочтения. Препараты первого ряда наиболее эффективны и считаются обязательными составляющими любого краткосрочного курса химиотерапии.

    Препараты выбора — изониазид и рифампицин.

    Дополнительные препараты — пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Препараты второго ряда клинически менее эффективны и имеют больше побочных реакций. Их назначают преимущественно больным, требующим длительного лечения, или с полирезистентностью. К ним относят аминосалициловую кислоту, этионамид, циклосерин, канамицин, амикацин, капреомицин и тиоацетазон.

    Характеристика отдельных препаратов

    Изониазид (5 мг/кг, детям — 10—20 мг/кг, взрослым и детям не более 0,3 г/сут) — основной препарат. Побочные эффекты. Изониазид-ассоциированный гепатит носит характер идиосинкразии и учащается с возрастом. До 35 лет его наблюдают не чаще, чем в 0,3% случаев, до 49 лет — 1,2% и старше 50 лет — 2,3%. Риск развития гепатита повышен при приёме алкоголя, рифампицина и у медленных ацетиляторов. Во всех случаях риска развития гепатита необходим биохимический контроль функций печени. Для этого целесообразно определять активность АЛТ и ACT в первые 2—4 нед, затем ежемесячно. Периферический неврит (дозозависимый) — в 2—20% случаев. Риск развития может быть снижен до 0,2% при профилактическом назначении пиридоксина 10—50 мг/сут. Другие (редкие) — сыпь (2%), лихорадка (1,2%), анемия, акне, артралгии, атрофия зрительного нерва, эпилептические припадки и нарушения психики.

    Рифампицин (10 мг/кг/сут) — второй по значимости препарат. Побочные эффекты. Гепатотоксичность. Гриппоподобный синдром (20% у впервые леченых в интермиттирующем режиме). Тошнота и рвота (1,5%). Сыпь (0,8%). Гемолитическая анемия (<1%).

    Пиразинамид (15—30 мг/сут, не более 2 г/сут) применяют даже при краткосрочных режимах химиотерапии. Оказывает первичный эффект в отношении медленно метаболизирующих микроорганизмов, расположенных в кислой окружающей среде фагоцита, в казеозных массах или казеозной гранулёме, поскольку проявляет активность при рН <6,0. Побочные эффекты — гепатотоксичность и гиперурикемия (последняя частично подавляется при одновременном назначении рифампицина).

    Этамбутол (15 мг/кг/сут, при повторном назначении — 25 мг/кг/сут) — наименее эффективный препарат среди препаратов первого ряда. Наиболее часто его назначают вместе с рифампицином пациентам с плохой переносимостью изониазида или устойчивостью к нему. Побочные эффекты. Неврит зрительного нерва (обычно ретробульбарный). Гиперурикемия (редко). Стрептомицин (10—15 мг/кг/сут 5 р/нед, детям не более 20—40 мг/сут). В США этот дополнительный препарат первого ряда назначают реже других вследствие его токсичности и неудобства внутривенного введения. В развивающихся странах его широко применяют из-за низкой стоимости. Побочные эффекты. Ототоксичность. Нефротоксичность. Другие (редко) — эозинофилия, сыпь и лихорадка.

    Аминосалициловая кислота (10—12 г/сут) — назначают редко ввиду её низкой противотуберкулёзной активности и высокой частоты поражения ЖКТ (тошнота, рвота, диарея).

    Этионамид (250 мг 2 р/сут с последующим увеличением до 4 р/сут) особенно полезен при лечении полирезистентных возбудителей. Однако применение препарата ограничено вследствие его токсичности и высокой частоты побочных эффектов, включая серьёзные нарушения со стороны ЖКТ (потеря аппетита, тошнота, рвота), нервной системы, обратимый гепатит (5%), аллергические реакции и гипотиреоз. Примечание. Одновременно с этионамидом следует назначить пиридоксин

    Циклосерин (250 мгЗ р/сут). Побочные эффекты. Психозы с суицидальными попытками. Эпилептические припадки. Периферическая невропатия. Головная боль. Сонливость.

    Канамицин и амикацин (10 мг/кг в/м или в/в 3 или 5 р/нед, не более 0,5 г/сут) — действуют на внеклеточно расположенные микроорганизмы. Канамицин применяют редко вследствие высокой токсичности.

    Тиоацетазон 150 мг/сут (часто сочетают с 300 мг изониазида). Более токсичен, чем изониазид.

    Ципрофлоксацин и офлоксацин. Побочные эффекты (0,5—3%). Нарушения функций ЖКТ. Кожная сыпь. Нарушения со стороны ЦНС (головная боль, бессонница, головокружение).

    Принципы лечения

    Нельзя применять менее 2 эффективных противотуберкулёзных препаратов. При активном заболевании назначают минимум 3 препарата в течение 2 мес, затем 2 препарата в последующие 6 мес. В педиатрической практике при активной лёгочной форме заболевания — 3 препарата в течение 2 мес при использовании изониазида, рифампицина и пиразинамида, затем ещё 4 мес применяют изониазид и рифампицин. У ВИЧ-инфицированных лиц лечение следует проводить как минимум тремя препаратами. При тяжёлых формах заболевания в любом возрасте применяют 4 препарата в течение первых 2—3 мес.

    Ежедневный приём изониазида и рифампицина в течение 9—12 мес — наиболее эффективный режим (хороший эффект в 99% случаев). Большинство экспертов рекомендуют изначально использовать третий препарат ещё до получения результатов исследования чувствительности микобактерий к противотуберкулёзным средствам. Оптимальный третий препарат — пиразинамид, хотя этамбутол тоже эффективен. Примечание. В развивающихся странах, где стоимость лекарств ограничивает качество лечения, наиболее дешёвая комбинация — изониазид с тиоацетазоном (назначают на 12—18 мес, эффективность в 80-90% случаев).

    Краткосрочные схемы лечения считают наилучшими при соблюдении двух фаз лечения. Начальная 2-месячная интенсивная фаза с ежедневным лечением включает назначение изониазида, рифампицина и пиразинамида, а также стрептомицина или этамбутола. Вторую фазу проводят изониазидом и ещё одним препаратом в течение 4 мес, а лучше — 6 мес.

    Наиболее оптимальная схема в США. 300 мг изониазида в сочетании с 600 мг рифампицина ежедневно в течение 1 мес, а затем 900 мг изониазида и 600 мг рифампицина 2 р/нед — 8 мес.

    Контроль лечения

    В процессе химиотерапии туберкулёза клиническое улучшение у большинства больных наблюдают в течение первых 2—3 нед. Исчезновение инфильтрации, как правило, наступает к 2—4 мес лечения. Рентгенологическая стабилизация процесса достигается к 3—6 мес. Конверсия мокроты у большинства больных происходит через 2 мес лечения. Примитивное мониторирование активности ферментов плазмы или другие исследования крови, отражающие поражение печени, не могут быть рекомендованы всем больным. Нормальные параметры не гарантируют отсутствия токсичности, а уровень ферментов у больных, получающих изониазид, может возрастать в 3 раза без признаков гепатита. Если лечение приостановлено в продромальную фазу или сразу после появления желтухи, то лекарственный гепатит может разрешиться без неблагоприятных последствий.

    Профилактика

    Химиопрофилактика — приём изониазида в течение 1 года в дозе 300 мг/сут — эффективное средство снижения заболеваемости туберкулёзом среди лиц, инфицированных М. tuberculosis (уменьшение риска развития активного процесса в течение 5 последующих лет на 75%, а при приёме изониазида в течение 6 мес — на 65%). Показания. Лица, получающие иммунодепрессанты '4 ВИЧ-инфицированные, состоящие в бытовом контакте с бактерио-выделителями и инфицированные в течение последнего года. Контроль — повтор стандартной пробы с туберкулином через 3 мес приёма изониазида. Если проба отрицательная, препарат можно отменить. > При положительной пробе изониазид принимают в течение 12 мес.

    Вакцинация БЦЖ. БЦЖ — ослабленный штамм М. bovis, введённый более чем 2 млрд. человек в качестве противотуберкулёзной вакцины. Эффективность вакцинации — предмет дискуссии. Мероприятие существенно уменьшает число случаев острого диссеминированного туберкулёза, наиболее распространённого и опасного в детском возрасте. Вакцинация БЦЖ вызывает гиперчувствительность к туберкулину, хотя кожная реакция на PPD обычно не столь велика, как при естественном инфицировании, присутствует недолго и варьирует для разных штаммов вакцины. Лица с выраженной реакцией на туберкулин в течение многих лет после вакцинации должны рассматриваться как инфицированные и получать химиопрофилактику изониазидом.

    Программы контроля. Суть противотуберкулёзных программ — система эффективного извещения и регистрации случаев. Необходимо эффективное обследование контактных лиц (особенно среди детей). Абсолютно обязательны лечение выявленных и химиопрофилактика у контактных. В странах с большой распространённостью туберкулёза и малыми экономическими возможностями единственное эффективное средство — создание амбулаторной сети, обеспечивающей прямую бактериоскопическую диагностику и стандартизированное лечение туберкулёза. Полноценное лечение должно быть бесплатным. Диагностика туберкулёза и его лечение должны быть объединены в национальные программы с участием экспертов-наблюдателей. Должны вестись листки лечения, тогда как комплексные системы регистрации не имеют большого значения.

    Беременность

    Туберкулёз у беременных часто протекает неблагоприятно, особенно в раннем послеродовом периоде, поэтому нельзя откладывать начало химиотерапии. Для лечения беременных используют изониазид, пиридоксин и рифампицин. Этамбутол назначают только при наличии активной стадии заболевания после I триместра. Химиопрофилактика изониазидом может быть отсрочены до послеродового периода.

    Возрастные особенности

    Дети и подростки. Вертикальное заражение наблюдают крайне редко (обычно при милиарном туберкулёзе у матери с бактериемией). Туберкулёз наиболее характерен для грудного и пубертатного возраста. У младенцев инфицирование микобактерией часто приводит к быстрому развитию болезни с высоким риском формирования милиарного туберкулёза и туберкулёзного менингита. У детей начиная с 1—2 лет и до пубертата первичный аффект почти всегда заживает, однако он может проявить себя в период полового созревания и в молодости. Пожилые — симптоматика может быть стёртой ввиду большего количества сопутствующих заболеваний.

    Сокращения

    БЦЖ (bacillus Calmette-Guerin, BCG). ПТК — первичный туберкулёзный комплекс. ТВГЛУ — туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. АТК — альттуберкулин Коха. PPD-Л — Purified Protein Derivative — очищенный белковый дериват. PPD-S — очищенный стандартный туберкулин Зейберта.

     



  • На главную