• Инфильтративный туберкулез легких

     

    Палочка Коха

    Инфильтративный туберкулез характеризуется наличием в легких воспалительных изменений преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре, с тенденцией к быстрому распаду и бронхогенному обсеменению.

    Образование туберкулезного инфильтрата свидетельствует о наклонности процесса к прогрессированию и требует активных лечебных мероприятий. Запаздывание с лечением инфильтративного туберкулеза ведет к распаду в зоне казеозно-некротического центра с последующим образованием каверны. В результате лимфо - и бронхогенного обсеменения образуются новые очаги как в прилежащих, так и в нижележащих отделах легких. В силу особенностей строения бронхиального дерева правосторонние верхнедолевые инфильтраты быстро дают бронхогенное обсеменение в средних и нижних отделах левого легкого. При левосторонних инфильтратах бронхогенные очаги первоначально образуются в нижних отделах на своей стороне — «закон перекреста».

    Локализуется инфильтративный туберкулез, как правило, в верхушечных сегментах S 1 и S2, а также реже имеет другую локализацию.

    Туберкулезные инфильтраты в зависимости от протяженности разделяют на ограниченные и распространеные.

    Ограниченные инфильтраты:

    • бронхолобулярный инфильтрат;
    • округлый инфильтрат.

    Распространенные инфильтраты:

    • облаковидный;
    • лобит;
    • перисциссурит.

    Бронхолобулярный (дольковый) инфильтрат — впервые описан Грау (Grau) в 1918 г. Состоит из нескольких (2 — 3) слившихся свежих крупных очагов и нередко походит на очаговый туберкулез легких. В отличие от последнего рентгенологическое определяемая тень должна быть более 1 см в диаметре. Обычно процесс характеризуется наличием фокусной тени диаметром от 1 до 3 см, ограниченной, неправильно вытянутой по направлению к корню формы, с нечеткими наружными контурами. Располагается чаще субплеврально в сегментах, типичных для вторичного туберкулеза (S 1 и S 2. а также в S 6).

    Округлый инфильтрат (Ассмана — Редекера) — инфильтрат округлой или овальной формы, занимающий несколько долек легкого, размера ми до 3 — 5 см. Перифокальное воспаление при этом типе инфильтрата представлено преимущественно продуктивной тканевой реакцией со значительным количеством лимфоцитов, отграничивающих казеозный центр. Рентгенологически инфильтрат имеет нередко очерченные границы. При распаде инфильтрата его тень напоминает “теннисную ракетку” за счет двухконтурной дорожки дренирующего бронха, соединяющей инфильтрат с корнем легкого.

    Облаковидный инфильтрат — наиболее частый вид инфильтратов, неоднородный по структуре, не имеет определенной формы и четких контуров. При этом виде инфильтрата в перифокальном воспалении присутствуют все типы тканевых реакций: экссудативная, продуктивная, а также неспецифический компонент. Процесс распространен на один или несколько сегментов, чаще верхних долей легких или шестой сегмент нижней доли.

    Перисциссурит (сциссура — междолевая щель) — инфильтрат, характеризующийся развитием изменений вдоль междолевой щели, имеет вид треугольной тени с вершиной, обращенной к корню легкого (треугольник Сержана). Верхняя граница его расплывчата и переходит в малоизмененную легочную ткань, нижняя проходит по междолевой щели.

    Лобит — поражение захватывает целую долю или большую ее часть. При этом типе инфильтрата выражен экссудативный компонент воспаления. Помимо воспалительных изменений в пределах доли может иметь и его частичный ателектаз. Рентгенологическая картина лобита определяется пораженной долей. Верхнедолевое поражение напоминает клиновидную теш с вершиной у корня легкого и широким основанием в латеральном отделе. Структура инфильтрата может быть как гомогенной, так и неоднородной за счет плотных фокусов и полостей распада.

    Клиника и диагностика

    Ограниченные инфильтраты

    Для ограниченных инфильтратов характерно преимущественно малосимптомное течение заболевания, их клиническая картина напоминает очаговый туберкулез. Начальными проявлениями заболевания могут быть понижение работоспособности, жалобы со стороны нервной системы, непостоянные боли в груди или картина нетяжелого «простудного заболевания».

    При объективном обследовании может быть положительным плевро-мышечный симптом Воробьева — Потенджера (болезненность, утолщение, регидность мышц надплечия на стороне поражения). Перкуссия и аускультация выявляют незначительные изменения в виде локального укорочения перкуторного звука, жесткого дыхания. Heпостоянных, ограниченного характера скудных влажных хрипов. Влажные хрипы, как правило, связаны с появлением распада и выслушиваются после покашливания и на стадии вдоха.

    Картина крови при ограниченных инфильтратах изменена менее чем у половины больных. Встречается умеренное повышение СОЭ (до 20-25 мм/ч), небольшой лейкоцитоз (до 10 — 12 х 10 /л). Относительно редко наблюдаются палочкоядерный сдвиг, лимфопения, моноцитоз, анемия .

    На рентгенограмме ограниченный инфильтрат обнаруживается в виде популярных фокусов напоминающих крупные очаги, или округлого затемнения с нерезкими краями, связанного дорожкой с корнем легкого. При всех вариантах инфильтративного туберкулеза для обнаружения распада обязательно проведение томографического исследования зоны поражения. В случае наличия распада отмечаются просветление в центре инфильтрата и рисунок отводящего бронха Корень легкого часто немного расширен и инфильтрирован. Дополнительную информацию о характере инфильтрата и состоянии окружающей ткани можно получить с помощью компьютерной томографии.

    В мокроте и промывных водах бронхов обнаруживается скудное количество микробактерий туберкулеза, чаще только методом посева (около 50% случаев положительных результатов). Следует отмстить необходимость многократных (3- 5) исследований промывных вод бронхов (мокроты) на микобактерии методами бактериоскопии с использованием флотации, люминесцентной микроскопии, посева — до начала специфической терапии, а также в динамике через 1 месяц.

    Распространенные инфильтраты

    Для распространенных (обширных) инфильтратов (облаковидный, перисциссурит, лобит) характерна пневмония подобная клиника. Отмечаются повышение температуры до 38-39″С, влажный кашель, умеренная одышка, возможно — кровохарканье. В этих случаях возникают трудности при дифференциальной диагностике туберкулеза с неспецифической пневмонией. Однако тщательно собранный анамнез, анализ клинических и лабораторных данных позволяют правильно поставить диагноз.

    Осмотр больных выявляет выраженный интоксикационный синдром: бледность, влажность кожных покровов, субфебрильную или фебрильную температуру, снижение массы тела (иногда до нескольких килограмм за 3 — 6 мес.), предшествующих выявлению заболевания. При перкуссии над зоной инфильтрата определяется укорочение перкуторного звука. Может выслуживаться жесткое или ослабленное дыхание. Влажные хрипы выслушиваются чаще, чем при ограниченных инфильтратах, но в большинстве случаев являются скудными и непостоянными.

    В анализе крови у больных определяется умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг до 10 — 15%, снижение эозинофилов, лимфоцитов, может быть моноцитоз. Повышение СОЭ возможно до 20 — 40 мм/ч.

    Рентгенологически при обширных инфильтратах определяются неоднородная инфильтрация, захватывающая более двух сегментов легких, состоящая из сливных флагов и фокусов с просветлениями в центре за счет распада, и очаги и обсеменения как вокруг инфильтрата, так и в отдаленных участках легких. Может наблюдаться рентгенологическая картина лобита или перисциссурита. Обращает внимание несоответствие между выраженными рентгенологическими изменениями и скудностью физикальных данных. Иногда при инфильтративном туберкулезе у взрослых и подростков обнаруживаются следы перенесенного в прошлом и недиагнозцированного первичного туберкулеза э виде кальцинатов в легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлах.

    При распространенных инфильтратах, как правило, определяются МБТ в мокроте (бактериоскопия, посев).

    Проба Манту с 2 ТЕ при инфильтративном туберкулезе у взрослых больных, как правило, положительная нормергическая. У подростков, больных инфильтративным туберкулезом, гиперергическая проба Манту встречается в 10% случаях. При инфильтративном туберкулезе легких часто развивается туберкулез бронха, дренирующего полость распада. Поэтому всем больным необходимо проводить фибробронхоскопию.

    Особенностью инфильтративного туберкулеза у подростков является частое сочетание этого процесса с активными специфическими изменениями во внутригрудных лимфатических узлах. Такое течение процесса описано фтизиатрами как характерное для юношеского туберкулеза связанное с коротким временным интервалом между перенесенным первичным туберкулезом и вторичной инфекцией.

    Течение и исход. Инфильтративный туберкулез в современных условиях протекает обычно с быстрым прогрессированием процесса с возникновением распада и обсеменения легочной ткани. Этому способствуют плохие материально-бытовые условия больных, недостаточное питание, тяжелый преморбидный фон, лекарственная устойчивость МБТ, позднее выявление заболевания.

    Исходы туберкулезных инфильтратов при благоприятном течении — рубцевание, ограниченный пневмосклероз, плотные очаги, крайне редко — полное рассасывание. При неблагоприятном течении — образование туберкулем, распространенного грубого пневмосклероза, цирроза, переход в кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, развитие казеозной пневмонии.

    Дифференциальная диагностика

    Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза проводится в основном с пневмониями, эозинофильными инфильтратами, раком легкого.

    Неспецифические пневмонии начинаются обычно более остро, чем инфильтративный туберкулез, симптомы заболевания выражены сильнее, особенно головная боль. Больные неспецифической пневмонией больше ощущают свое заболевание и повышение температуры, тогда как лица с ограниченными свежими туберкулезными инфильтратами нередко чувствуют себя совершенно здоровыми. Аускультативные явления (сухие и влажные хрипы) в легочной ткани более выражены при неспецифической пневмонии. Рентгенологически при пневмонии участок затемнения имеет неправильную форму, расплывчатые контуры, постепенно переходящие в легочную ткань; характер тени при инфильтративном туберкулезе более интенсивный и менее гомогенный. Неспецифическая пневмония чаще локализуется в банальных сегментах нижней доли. Высокие цифры лейкоцитоза (выше 15 х 10 /л) со сдвигом нейтрофильной формулы влево более характерны для пневмонии, нежели для туберкулеза. При пневмонии чаще встречается низкая и отрицательная проба Манту. Решающее значение для подтверждения диагноза инфильтративного туберкулеза имеет обнаружение в мокроте и промывных водах бронхов микобактерий туберкулеза; исследование методом микроскопии и посева проводится не менее 3 раз при выявлении заболевания. B пользу неспецифической природы заболевания говорит быстрый положительный эффект от использования антибиотиков широкого спектра действия.

    Рак левого вызывает трудности при дифференциальное диагностике с инфильтративным туберкулезом вследствие малосимптомного течения на ранних этапах, скудности физикальных данных. Больные раком чаще, чем больные туберкулезом, жалуются па общую слабость, адинамию, сухой и надсадный кашель, выделение слизистой, жидкой или тягучей мокроты с прожилками крови. В мокроте при раке обнаруживаются раковые клетки, а микобактерии туберкулеза отсутствуют. При раке легкого боли в груди встречаются чаше, они упорные, не связаны с актом дыхания, плохо поддаются действию лекарств. Рентгенологическое при центральном раке на ранних этапах развивается ограниченный участок гиповентиляции, затем эмфиземы, а далее сегментарньй или долевой ателектаз. У тени корня легкого обнаруживается интенсивное затемнение. Для периферического рака характерен вид округлой тени с нерезкими наружными очертаниями, бугристыми контурами, распад отмечается редко. Туберкулиновые пробы при опухоли отрицательные или слабовыраженные, При бронхоскопии обнаруживаются признаки бластоматозного роста. Гистологическое исследование пунктата обнаруживает атипичные клетки.

    Лечение инфильтративного туберкулеза

    Лечение инфильтративного туберкулеза может проводиться как в стационаре, так и в амбулаторных условиях (дневной стационар). Госпитализация больных необходима при выраженных симптомах интоксикации, тяжелом состоянии пациента, при распространенном процессе с массивным бактериовыделением, лекарственной устойчивости МБТ, тяжелых сопутствующих заболеваниях, а также по социальным, эпидемиологическим показаниям (например, при необходимости разобщения с детьми). Согласно стандартным схемам лечения, при инфильтративном туберкулезе показано назначение 4 противотуберкулезных препаратов сроком на 2 мес. (интенсивная фаза), а далее — 2 препаратов на 4 — 6 мес. При такой схеме химиотерапии основной курс лечения составляет 6 — 8 мес. Однако, как показывает практика, обычно для достижения излечения больного инфильтративным туберкулезом с удовлетворительным морфологическим результатом (малые остаточные изменения) требуется не менее 10 — 12 мес. Это обеспечивает меньший риск реактивации процесса в дальнейшем. При сроке основного курса лечения 6 мес. несмотря на превращение бактериовыделения, не удается добиться ликвидации активных специфических изменений в зоне поражения. Для обеспечения стойкого излечения целесообразно завершать основной курс химиотерапии лечением в туберкулезном санатории. Санаторное лечение особенно показано при инфильтративном туберкулезе у подростков, организм которых особенно нуждается в общеукрепляющих мероприятиях, а также при сочетании туберкулеза с неспецифическими заболеваниями.

    Исходы инфильтратов при благоприятном течении — рубцевание, ограниченный пневмосклероз, плотные очаги (мелкие и средние, т. е. до 6 мм в диаметре) крайне редко — полное рассасывание. При менее благоприятном течении происходит образование крупных очагов (7-10 мм), туберкулем, распространенного грубого пневмосклероза. При неэффективном лечении инфильтративного туберкулеза (вследствие поздней диагностики, лекарственной устойчивости МБТ, сопутствующей патологии и других негативных факторов) возможны его переход в кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез и неуклонное прогрессирование с развитием казеозной пневмонии.

    Король О. Э. Лезовская М. Э. Пак Ф. П. «Фтизиатрия. Справочник»

    Интересные статьи на сайте (рекомендуем прочитать!)

     



  • На главную